Tuberculose

Informations validées* par le Dr François Lallier, Maître de conférences associé au département de médecine générale de la faculté de médecine de Reims.

Qu'est-ce que la tuberculose ?

La tuberculose est une maladie infectieuse due à une bactérie dénommée Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK), du nom du médecin qui l'a découverte en 1882, Robert Koch.

Le Bacille de Koch ou BK qui est la bactérie responsable de la tuberculose infecte avec prédilection l'appareil respiratoire : la tuberculose pulmonaire représente un peu plus de 70% des cas de tuberculose.

La maladie peut aussi toucher tous les organes. Les principales localisations extra-pulmonaires décrites sont ganglionnaires, urogénitales, ostéoarticulaires et cérébro-méningées.

Cette infection est considérée comme une priorité de santé publique partout dans le monde, ce d'autant plus que le nombre de cas résistants aux traitements augmente de façon préoccupante.

Selon le nombre de médicaments auxquels résiste le BK, on parle de tuberculose multirésistante (résistance à au moins deux antibiotiques antituberculeux majeurs) ou ultrarésistante (résistance à pratiquement tous les antituberculeux).

La Journée mondiale de lutte contre la tuberculose, organisée le 24 mars de chaque année, est l'occasion de faire le point sur la situation de la maladie dans le monde et sur les progrès réalisés dans sa prise en charge.

Quelle est la situation mondiale ?

Grâce au développement de moyens de diagnostic et de traitements efficaces, la tuberculose a connu un recul important surtout dans les pays riches, jusque dans les années 1990, au moment de l'apparition du sida.

Malgré la vaccination et l'amélioration des conditions de vie, elle reste à ce jour une infection préoccupante dans le monde. D'après l'Organisation mondiale de la santé (OMS), à l'échelle mondiale, la tuberculose est la deuxième cause de mortalité due à une maladie infectieuse, derrière la COVID-19 (et avant le sida). Et selon les estimations, 10,6 millions de personnes ont développé la tuberculose dans le monde en 2022.

La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire, de la catégorie des affections de longue durée (ALD), ce qui permet aux patients d'être pris en charge à 100% par la Sécurité sociale. Il existe un programme national de lutte contre la tuberculose.

Sa surveillance a révélé une baisse régulière des cas depuis le début des années 1970. Entre le début des années 1970 et le début des années 2000, elle est passée d’environ 60 à moins de 10 cas déclarés pour 100.000 habitants et par an. Entre 2010 et 2020 l’incidence annuelle de la tuberculose (nombre de nouveaux cas) a fluctué autour de 7,5 cas pour 100.000 habitants.

L'incidence de la tuberculose reste faible mais l'on observe une grande disparité entre les groupes de populations et les zones géographiques.

Elle est proportionnellement plus fréquente chez les migrants originaires de régions à forte incidence de tuberculose, comme l'Afrique sub-saharienne, et chez les personnes vivant dans une situation précaire sans domicile fixe, que dans la population générale. De même, l'Île-de-France et la Guyane, sont les régions les plus touchées de France.

Depuis quelques années, la tuberculose semble marquer le pas et il n'y a pas d'augmentation du taux de multirésistance.

Quel est le mode de transmission de la tuberculose ?

La transmission du BK se fait d'homme à homme, uniquement par voie aérienne. Par conséquent, seules les formes respiratoires sont contagieuses. Les autres localisations comme le rein ou l'os ne le sont pas.

Le bacille est inhalé sous forme aérosolisée dans les gouttelettes émises lorsque le malade parle, tousse ou crache.

Qu’est-ce qui se passe ?

Être en contact avec le BK ne signifie pas systématiquement avoir la tuberculose. Après avoir été en contact avec le BK, seuls certains sujets vont être infectés.

La plupart du temps, des défenses immunitaires efficaces après une contamination peu importante permettent d'éviter l'apparition d'une infection.

Parmi les personnes infectées, environ 10% développent secondairement la maladie : c'est la tuberculose qui apparaît le plus souvent dans les premières années post-infection.

La tuberculose maladie doit être distinguée de l'infection tuberculeuse latente qui, comme son nom l'indique, ne donne aucun signe clinique ni radiologique.

Contrairement à la tuberculose, elle n'est pas contagieuse. Le BK peut emprunter la voie sanguine pour infecter différents organes. Il peut aussi se disséminer dans tout l'organisme.

Quels sont les signes de la tuberculose ?

Les signes généraux et pulmonaires sont au premier plan.

Le tableau clinique de la tuberculose comporte des signes généraux :

• Un amaigrissement progressif sur plusieurs semaines, parfois très important.
• Une fatigue importante ne cédant pas au repos et une anorexie.
• Une fièvre prolongée qui prédomine typiquement le soir et la nuit et peut s'accompagner de sueurs nocturnes abondantes obligeant le malade à changer de pyjama.

À ces manifestations cliniques s'ajoutent des signes respiratoires :

• Une toux, le plus souvent prolongée, initialement sèche, puis productive, avec des crachats ou expectorations purulentes ou contenant des traces de sang (hémoptysie).
• Un essoufflement et des difficultés respiratoires (dyspnée) et des douleurs thoraciques.

Comment se manifeste la tuberculose extra-pulmonaire ?

Les signes des tuberculoses extra-pulmonaires sont d'abord généraux et ensuite liés à la localisation.

On peut retrouver dans les tuberculoses extra-pulmonaires les signes généraux décrits dans la tuberculose pulmonaire : fièvre, perte de poids, altération progressive de l'état général du patient. Les autres symptômes varient selon l'organe infecté par le BK :

• Dans la tuberculose ganglionnaire : hypertrophie douloureuse d'un ou de plusieurs ganglions lymphatiques (adénopathies), le plus souvent de la région cervicale.
• Dans la tuberculose urogénitale : douleurs rénales, miction anormalement fréquentes et peu importantes (pollakiurie), brûlures mictionnelles, pus ou sang dans les urines, troubles génitaux (fistule du scrotum, nodule prostatique…).
• Dans les formes de tuberculoses osseuse ou articulaire : douleur, inflammation limitation de la mobilité de l'articulation touchée. L'atteinte concerne le plus souvent les grosses articulations. Celle du rachis est connue sous le nom de mal de Pott.
• Dans la tuberculose cérébro-méningée : douleurs et raideur de la nuque dans le cadre d’une méningite, abcès cérébraux (tuberculomes cérébraux)…
• Dans la tuberculose digestive : anorexie, douleurs et distension abdominales…

Est-ce que la tuberculose est une maladie grave ?

La tuberculose est une maladie grave. Malgré l'existence d'un traitement très efficace, la tuberculose continue de faire des victimes.

En 2022, 1,3 million de personnes sont mortes de la tuberculose, indique l'OMS. La grande majorité de ces décès sont observés dans les pays pauvres.

Certaines localisations de la tuberculose sont particulièrement graves car elles peuvent mettre en jeu plus ou moins rapidement le pronostic vital. C'est le cas, par exemple, de la méningite.

Les infections concomitantes par le BK, comme le VIH ou le virus des hépatites C ou B sont également plus sévères.

L'émergence des cas de tuberculose résistante s'explique par une mauvaise utilisation des antibiotiques prescrits ou le non-respect des recommandations de prises du traitement (mauvaise observance). Ces cas posent des problèmes importants car leurs traitements sont plus longs et plus chers.

Quels sont les examens nécessaires pour le diagnostic ?

• Tuberculose maladie

Le diagnostic de la tuberculose maladie est basé sur la radiographie pulmonaire et est confirmé par la mise en évidence du BK.

Suspectée sur les signes cliniques, c'est la découverte du BK par un examen microscopique ou une culture dans les prélèvements bactériologiques qui permet de poser le diagnostic.

Dans la tuberculose pulmonaire, la recherche du BK se fait de préférence dans les expectorations. Si le malade a du mal à cracher, elle est réalisée sur le contenu de l'estomac prélevé par tubage ou par expectoration induite.

L'émission de BK étant souvent discontinue, les prélèvements doivent être faits trois jours de suite. Si ces trois prélèvements sont négatifs, le BK est recherché dans les sécrétions bronchiques prélevées par fibroscopie.

D'autres prélèvements sont utilisés pour le diagnostic des formes extra-pulmonaires de tuberculose : ganglions, liquide céphalorachidien recueilli par ponction lombaire, urines, liquide articulaire, biopsie osseuse…

Tous les malades, même ceux qui souffrent de tuberculose extra-pulmonaire, doivent passer une radiographie pulmonaire. Selon les cas et le type de tuberculose, d'autres examens d'imagerie, comme le scanner, peuvent être utiles.

Un bilan sanguin doit être pratiqué avant le début du traitement afin de vérifier les fonctions hépatique et rénale et de rechercher une infection par le VIH et les hépatites B et C. En raison des contre-indications ou de la toxicité potentielle de certains médicaments, il est complété par un examen ophtalmologique avec vision des couleurs et un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer.

• Tuberculose latente

Il existe deux principaux tests :

- L’intra dermo réaction à la tuberculine ou IDR. Elle consiste en l’injection de tuberculine sous la peau pour observer la réaction du corps. Le test est dit positif lorsque l’injection est responsable d’une induration persistante 48 à 72 h après l’injection. Cette réaction traduit un contact antérieur avec la tuberculose ou avec son vaccin, ce qui en fait d’ailleurs l’inconvénient de cette technique. En effet, elle ne permet pas de distinguer un sujet vacciné d’un sujet malade, à moins qu’une augmentation de la taille de l’induration ne soit constatée entre deux tests séparés de deux mois d’intervalle.

- Le test de libération d’interferon gamma (test IGRA, pour interferon gamma release assay) qui se pratique sur un prélèvement sanguin.

C’est le médecin (souvent du Centre de Lutte Anti Tuberculeuse, CLAT) qui décide du test à réaliser en fonction de la situation. Ils sont parfois pratiqués de manière conjointe (mais pas forcément dans le même temps) pour comparer leurs résultats et en déduire le statut du patient.

Quels sont les traitements ?

Le traitement standard de la tuberculose repose sur la prise quotidienne d'une association d'antibiotiques pendant six mois.

Quatre antibiotiques (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol) sont administrés pendant deux mois, puis deux (rifampicine, isoniazide) pendant les quatre mois suivants.

Certaines formes de tuberculose extra-pulmonaire nécessitent un traitement plus long.

Les patients contagieux doivent être isolés.

Des consultations régulières sont nécessaires jusqu'à 18 mois après le début du traitement. Après un traitement bien conduit et correctement suivi, la guérison est obtenue dans près de 100 % des cas.

Quels sont les moyens de prévention de la tuberculose ?

La prévention de la tuberculose repose sur la vaccination par le BCG et sur l'isolement des patients contagieux. L'efficacité de la vaccination antituberculeuse n'est pas absolue.

Le taux de protection conféré par le vaccin est de l'ordre de 50% pour les formes pulmonaires et de près de 80 % pour les formes extra-pulmonaires, ce qui correspond à un taux de protection global de l'ordre de 70%.

Jusqu'en 2007, tous les enfants résidant en France devaient être vaccinés par le BCG. Cette stratégie a été modifiée avec une suspension de l'obligation vaccinale.

Désormais, le BCG n'est plus que fortement recommandé chez les enfants les plus exposés au risque de tuberculose. Sont considérés comme enfants à risque élevé de tuberculose les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants :

• Enfant né dans un pays de forte endémiémie tuberculeuse ;
• Enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
• Enfant devant séjourner au moins un mois d’affilé dans l’un de ces pays ;
• Enfant ayant un antécédent familial de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;
• Enfant résidant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte ;
• Enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la protection universelle maladie ou de la couverture et de la complémentaire santé solidaire) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Quelles sont les spécialités concernées?

• Centres de lutte antituberculeuse (CLAT)

Ils sont répartis sur tout le territoire (au moins un par région) et forment un réseau de centres spécialisés dans la lutte contre la tuberculose. Ils mettent en œuvre et coordonnent la lutte antituberculeuse au niveau local, en lien avec un grand nombre d’acteurs : établissements de santé, médecins libéraux, centres de soins, unités sanitaires en milieu pénitentiaire, services universitaires de médecine préventive, associations, etc.

• Maladies infectieuses et tropicales

Exercée le plus souvent à l'hôpital, cette spécialité étudie et prend en charge les maladies dues aux microbes : bactéries (tuberculose, infections cutanées), virus (SIDA, hépatites), champignons (mycoses), parasites (paludisme). La plupart de ces maladies existent en France métropolitaine, mais elles sont plus présentes encore en milieu tropical.

Aujourd'hui, avec la multiplication des voyages et en raison des modifications climatiques, les maladies tropicales sont de plus en plus fréquentes dans les hôpitaux.

* Les informations ont été relues par un médecin mais sont susceptibles de changer en fonction des recommandations en vigueur et de l'évolution des données scientifiques.