Polyarthrite rhumatoïde

Qu’est-ce que la polyarthrite rhumatoïde ?

La polyarthrite rhumatoïde est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent. Ce rhumatisme est invalidant et de nature auto-immune, caractérisé par une atteinte de la synoviale, membrane qui tapisse la face interne des articulations. Il induit des douleurs, des destructions et des déformations articulaires.

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie fréquente qui touche chaque année en France 8 nouveaux cas pour 100 000 habitants.

Sa prévalence est de 0,3 à 0,8%. Elle atteint surtout les femmes (80 %), autour de 50 ans.

La polyarthrite débute le plus souvent entre 40 et 60 ans, sans cause déclenchante. Si elle débute tardivement, après 60 ans, sa fréquence est identique chez l'homme et la femme. Elle fait partie des maladies auto-immunes au cours desquelles l’organisme produit des anticorps dirigés contre ses propres tissus.

Quelles sont les causes ?

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune. C’est aussi le plus grave des rhumatismes compte tenu du risque de développer des destructions articulaires irréversibles avec des déformations articulaires source de handicap important.

Cette maladie auto-immune se présente sous la forme d'un dérèglement du système immunitaire qui réagit contre certains constituants des cellules ou des organes et pouvant entraîner à ce niveau des lésions irréversibles.

Ce dérèglement entraîne une inflammation et une prolifération de la membrane qui tapisse l’articulation, la membrane synoviale, responsable de la douleur, la raideur et le gonflement de l’articulation.

La production de substances toxiques pour les articulations entraînera une dégradation de l’articulation. Enfin le dérèglement du système immunitaire peut être à l’origine d’autres réactions inflammatoires en particulier vasculaires.

L’origine de la polyarthrite rhumatoïde serait due à des facteurs génétiques (HLA-DRB1, STAT4…), immunologiques, hormonaux, environnementaux (tabagisme, microbiote buccal et intestinal…) et psychologiques qui ne sont pas tous présents chez une même personne.

Parmi les facteurs génétiques, les gènes liés au système HLA semblent concerner et parmi les facteurs d’environnement le tabagisme semble le principal responsable.

Le lymphocyte T et le macrophage sont les principales cellules au centre du dérèglement du système immunitaire de la polyarthrite rhumatoïde.

Quels sont les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde ?

La polyarthrite rhumatoïde est caractérisée par une inflammation de plusieurs articulations.

Dans la polyarthrite rhumatoïde, ce sont avant tout les mains à l’exclusion des articulations interphalangiennes discales (articulation entre la seconde et la troisième phalange de chaque doigt), les poignets ou l’avant-pied qui sont touchés. Les atteintes, de gravité variable, sont généralement bilatérales et symétriques et peuvent toucher plusieurs articulations donnant un tableau dit de «polyarthrite nue» (absence de fièvre, absence de manifestations extra-articulaires).

Il s’agit de douleurs articulaires inflammatoires (réveils nocturnes en deuxième partie de nuit liés aux douleurs et dérouillage matinal de plus de 30 minutes).

Les réveils nocturnes s’expliquent par le cycle du cortisol. En effet, la sécrétion de cortisol atteint un creux à minuit dans l’organisme, expliquant ainsi ces réveils.

Les douleurs s’accompagnent d’un gonflement articulaire douloureux avec une limitation de la mobilité. Le gonflement traduit la présence d’une synovite ou d’un épanchement intra-articulaire.

Avec l’évolution, les déformations deviennent de plus en plus importantes et les gestes de plus en plus limités.

Le tableau clinique évolue de façon chronique présent depuis plus de 6 semaines en dehors d’une cause infectieuse pour évoquer le diagnostic.

L'atteinte rhumatologique s'accompagne souvent aux mains et aux pieds d'une atteinte des tendons et de leur gaine synoviale, c’est ce que l’on appelle une ténosynovite.

En dehors de l'atteinte des os et des articulations, il peut exister d'autres manifestations comme des nodules sous-cutanés (nodules rhumatoïdes), une sécheresse de la bouche et des yeux. Des manifestations plus sévères mais exceptionnelles peuvent aussi apparaître au cours de l'évolution : atteinte oculaire, pulmonaire (à type de pleurésie (épanchement pleural), de nodules, voire une pneumopathie interstitielle diffuse), cardiaque à type de péricardite, hématologique, voire neurologique.

L'évolution de la polyarthrite vers une forme déformante n'est pas systématique. Le plus souvent l'évolution se fait par poussées plus ou moins longues d'intensité variable, entrecoupées de rémission.

L’ensemble de signes évolue au cours de la maladie vers une destruction des articulations et de l’os de voisinage.

Dans 50 % des cas, il existe un handicap fonctionnel au bout de 10 ans d’évolution.

La polyarthrite rhumatoïde est associée à un risque cardio-vasculaire plus élevé : il sera nécessaire de prendre en charge les autres facteurs de risque.

Comment poser le diagnostic ?

Le bilan biologique et les radiographies osseuses permettent de poser le diagnostic.

Le diagnostic de la polyarthrite repose sur un faisceau d'arguments à la fois cliniques, biologiques et radiologiques. Au début de la maladie, le diagnostic repose sur la localisation des atteintes et leur caractère chronique.

Le bilan sanguin retrouve des signes d’inflammation : augmentation du taux de CRP (protéine C-réactive), et des signes immunologiques spécifiques : présence de facteur rhumatoïde, anticorps anti CCP (ou ACPA). À noter que la présence du facteur rhumatoïde isolé ne permet pas de retenir le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.

La ponction du liquide articulaire confirme l’inflammation. L’analyse du liquide articulaire permet de mettre en évidence un liquide inflammatoire, riche en cellules (polynucléaires neutrophiles), dépourvu de cristaux et stérile.

Les signes immunologiques sont présents dans le sang chez 70 % des personnes atteintes après 2 ans d’évolution de la maladie.

Des radiographies standard des mains et des pieds sont systématiquement demandées dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde débutante. Elles sont le plus souvent normales dans une polyarthrite rhumatoïde débutante et servent alors d’examen de référence dans la cadre du suivi. Il peut cependant exister des atteintes structurales à type d’érosion ou encore de pincement des interlignes articulaires notamment au niveau du carpe (os de la main), des articulations métacarpo-phalangiennes (articulation située au niveau de la base des doigts) et interphalangiennes proximales des doigts (articulation unissant la première phalange et la seconde phalange) ou encore des métatarso-phalangiennes (articulations à la base des orteils) et plus particulièrement en regard des têtes des cinquièmes métatarsiens.

Quel est le traitement de la polyarthrite rhumatoïde ?

Le traitement est fonction du degré de l'atteinte articulaire. Il faut différencier le traitement de la crise, du traitement de fond. Il est recommandé d’instaurer un traitement de fond le plus rapidement possible sitôt le diagnostic confirmé. Le traitement doit être mis en place en concertation avec le rhumatologue et le patient.

Il doit prendre en compte le retentissement fonctionnel, la sévérité de la maladie et l’état général.

Les anti-inflammatoires ou éventuellement des corticoïdes (avec pour objectif un sevrage à 3 à 6 mois) peuvent être associés à des antidouleurs.

Le traitement de fond permet d’éviter l’évolution néfaste de la maladie et de prévenir l’apparition des déformations en conservant le meilleur fonctionnement possible des articulations. Dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde, le traitement de première intention est le méthotrexate. En cas de contre-indication, d’autres molécules peuvent être utilisées : léflunomide, sulfasalazine.

Le suivi initial doit être régulier et fréquent (tous les 1 à 3 mois) tant que la maladie n’est pas bien contrôlée.

En cas d’évolution favorable, le traitement de fond est poursuivi. On parle alors de rémission.

Lorsque la réponse est insuffisante, en l’absence de facteur de mauvais pronostic (présence d’érosion ou progression structurale, niveau élevé du facteur rhumatoïde et/ou des ACPA, activité inflammatoire clinique et/ou biologique élevée), une modification de la molécule de première ligne ou une association entre deux molécules de première ligne peut être réalisée.

Lorsqu’il existe un ou des facteurs de mauvais pronostic, on passe alors sur les traitements de seconde ligne, ce sont les traitements biothérapies.

Parmi les biothérapies (ou traitements biologiques), il existe différents modes d’action : anti-TNF alpha, CTLA4-Ig, anti-CD20, anti-IL6R. Ces traitements existent pour certains en voie intraveineuse (perfusion réalisée en hospitalisation de jour sous surveillance médicale), pour d’autres en voie sous-cutanée (injections réalisées au domicile à l’aide d’un stylo ou d’une seringue soit en parfaite autonomie, soit par une infirmière diplômée d’Etat), et parfois sous les deux formes.

Ces traitements sont employés de façon préférentielle en association au méthotrexate. Leur utilisation en monothérapie est réservée aux situations particulières.

Enfin, il existe une troisième famille de traitement par voie orale qui sera employée en pratique après l’échec d’un traitement biologique, ce sont les inhibiteurs de janus kinase (JAKi). Là encore, ces molécules sont utilisées de façon préférentielle en association au méthotrexate. Leur utilisation en monothérapie est réservée aux situations particulières. Le suivi de l’évolution et de l’efficacité du traitement est fondamental. La surveillance est à la fois clinique mais également biologique. Par ailleurs, il conviendra de s’assurer de l’absence de progression structurale sur les radiographies des mains et des pieds.

Les atteintes locales peuvent être traitées par des injections intra articulaires de corticoïdes.

À la phase initiale, l’activité physique sera recommandée tout en respectant les problèmes articulaires. Un accompagnement par un kinésithérapeute doit être prévu très tôt.

Lors des poussées, le repos articulaire est indiqué, y compris si nécessaire en préconisant des orthèses pendant de courte durée pour limiter l’enraidissement. Des contractions musculaires sans résistances sont préconisées.

Une fois la maladie plus évoluée, des orthèses de conservation et de correction permettront de limiter les déformations pour maintenir l’activité fonctionnelle.

Dans tous les cas, la kinésithérapie et l’ergothérapie sont essentielles pour garder une autonomie articulaire.

Quelle spécialité est concernée ?

Le médecin référent de la prise charge de la polyarthrite rhumatoïde est le rhumatologue. Néanmoins, une prise en charge globale et pluridisciplinaire doit être proposée. Ainsi une prise en charge basée sur des soins physiques et de réadaptation (médecin rééducateur, kinésithérapeute…), un soutien psychologique (psychologue, psychiatre) ou encore une adaptation au travail (médecin du travail) pourront être proposés.

Une prise en charge des comorbidités (cardiologue, pneumologue…) sera également proposée.