Attestation sur l'honneur pour le forfait mobilité durable

Attestation sur l'honneur
Forfait Mobilité Durable

Je soussigné(e) (préciser le nom et le prénom de la personne qui effectue cette attestation sur l'honneur), né(e) le (indiquer la date de naissance), et domicilié(e) au (indiquer l'adresse complète), indique par la présente ma volonté de m'inscrire dans le dispositif Forfait Mobilité Durable mis en place par (préciser le nom de l'entreprise ou de l'employeur) depuis le (préciser la date).

Par la présente, j'atteste sur l'honneur utiliser les différents moyens de transport ou services inscrits dans le cadre de ce dispositif Forfait Mobilité Durable afin d'effectuer le trajet qui sépare mon domicile personnel et le lieu d'exercice de mon activité professionnelle, à savoir : (choisir une ou plusieurs options)

• mon vélo personnel (mécanique ou à assistance électrique) ;
• le co-voiturage, en qualité de conducteur/passager ;
• les engins de déplacement personnel partagés en location ou en libre-service : vélo, trottinettes, etc.
• l'autopartage à motorisation non thermique ;
• autre : (préciser).

Je confirme par ailleurs, par la présente, avoir pris connaissance du plafonnement du Forfait Mobilité Durable à (indiquer le montant) euros par an. Je m'engage par ailleurs à respecter les modalités d'application du dit forfait selon les règles mises en œuvre par mon employeur.

Fait pour servir et valoir ce que de droit,
Le (indiquer la date), à (indiquer le lieu)

Signature